جنین و مادر اچ‌آی‌وی مثبت

–

Mangement کودکی که مادرش آلوده به HIV است شامل به حداقل رساندن خطر انتقال مادر به جنین ویروس ایدز(Vertical transmission of HIV)  ،تشخیص زودرس آلودگی با HIV نوزاد، جلوگیری از عفونتهای فرصت طلب و بررسی مسایل روانشناختی (روانی) می‌باشد.

درمان ضد رتروویروسی طی حاملگی و زایمان و ۶ هفته درمان نوزاد با Zidovudine می‌تواند به میزان قابل توجهی ریسک انتقال از مادر به کودک (Vertical) را بکاهد.

درمانهای ضد رتروویروسی تکمیلی برای نوزادان با ریسک بالا بایستی انجام پذیرد. سزارین انتخابی(Elective) هم می‌تواند، از انتقال Vertical  ممانعت بعمل آورد.

تستهای تشخیصی جهت تشخیص زودهنگام آلودگی با HIV در تسریع شروع درمان و جلوگیری از عفونتهای فرصت طلب مؤثر است.

حتی اگر جواب تست منفی باشد، نوزاد می‌بایستی به مدت ۱۸ ماه پیگیری شود تا آلودگی HIV رد شود. پروفیلاکسی جهت

Pneumocystis corrini Pneumonia در هفته ششم تولد کودک آلوده با HIV بمدت حداقل ۴ ماه انجام پذیرد (بدون توجه به جواب منفی تست ویروس) چرا که P. carrini اغلب اولین تظاهر آلودگی به HIV در کودکان است.

Monitoring و Screening برای آلودگیهای Perinatal و حمایت مناسب اجتماعی و دیگر مراقبتهای استاندارد کودک لازمند.

در سال ۲۰۰۲ بیش از ۱۶۰۰۰۰ زن در سنین باروری که احتمالاً آلوده به HIV هستند در آمریکا بسر می‌برند.

تا سال ۱۹۹۵، ۱۶۰۰۰ کودک بعلل حوادث Perinatal به HIV آلوده شدند.

خطر آلودگی پری ناتال HIV از ۱ تا ۳۳ درصد متغیر است (که به مداخله‌های درمانی و بیماری زمینه‌ای مادر بستگی دارد.)

تشخیص زود هنگام آلودگی به HIV تجویز داروهای HAART و سرکوب Load ویروس به حد غیرقابل detect و جلوگیری از عفونتهای فرصت طلب، همگی می‌توانند میزان ابتلا (Morbidity) و مرگ و میر (Mortality) را کاهش دهند.

اصول کلی برخورد با کودکی که در تماس HIV بوده بصورت راهنماهایی (Guidlines) از سازمانهای مختلف ارائه شده است که در سایت درمان HIV/AIDS مرتباً بروز (update) می‌شود. (http://www.hivatis.org)

.

.

 

– سیر طبیعی آلودگی با HIV در کودکان :

انتقال vertical، HIV می‌تواند در رحم، حین زایمان یا بعد زایمان رخ دهد.

تخمین زده می‌شود که ۶۵% آلودگی کودکان از طریق انتقال حین زایمان رخ می دهد.

آلودگی با HIV در کودکان به دو فرم تظاهر می‌کند:

۱- فرم اول شبیه آلودگی به HIV بزرگسالان است که دوره طولانی دارد و ممکن است بیش از ۱۰ سال طول بکشد تا به سمت ایدز پیش برود.

۲- فرم دوم که aggressive است با تبدیل سریع به ایدز و افزایش خطر عفونتهای فرصت طلب و مرگ اخیر همراه است.

در Eady HIV infection تست ویرولوژیک در کمتر از ۴۸ ساعت از زایمان مثبت می شود، که حاصل از انتقال عفونت داخل رحم است (intrapartum  یا Postpartum)

در یک مطالعة Retrospective مشخص شد که افزایش Viral load و کاهش لنفوسیتهای CD₄⁺ خطر مرگ و میر را در چنین کودکانی افزایش می‌دهد.

.

.

درمان دارویی ضد رترو ویروسی

پروفیلاکسی با Zidovudine  جهت کاهش انتقال Vertical برای نوزادانی که در تماس رحمی با HIV بوده‌اند توصیه می‌شود.

 ۲ mg/kg/q6h زیدوودین حداقل بمدت ۶ هفته توصیه می‌شود. (که بایستی طی ۸ ساعت بعد تولد شروع شود)

درمان با زیدوودین طی حاملگی و زایمان برای مادر و بمدت ۶ پس از تولد برای نوزاد، خطر نسبی انتقال vertical HIV را تا ۶۶% کاهش می‌دهد.

مادر و نوزادی که زیدوودین دریافت نکرده‌اند شانس انتقال Vertical 5/25% است. در حالیکه آنهایی که داروی ضد ترورویروسی دریافت کرده‌اند شانس انتقال Vertical   ۳/۸% است.

اولین عارضه جانبی پروفیلاکسی نوزادان با زدیدوودین Mild anemia می‌باشد که حداکثر ۶ هفته طول می‌کشد و طی ۱۲ هفته خود بخود و بدون درمان بهبود می‌یابد. مشکلات همراه مشکل ناسازگاری Rh یا ABO می‌تواند آنرا بدتر کند.

Nevirapine یک  Non-nucleoside reverse Transcription inhibitor است.

مادرانی که در هنگام زایمان Single dose mg/po 200 دریافت کرده‌اند و نوزادشان mg/kg/po single dose 2 طی ۷۲ ساعت اول بعد تولد دریافت کرده‌اند میزان انتقال verical را تا ۴۷% کاهش داده است.

.

.

مراقبتهای قبل زایمان مادر :

در سال ۱۹۹۸ انستیتو ملی سلامت توصیه می‌کرد که manage مادر حامله آلوده به HIV با زن غیر حامله آلوده به HIV به یک صورت باشد.

توصیه فعلی برای درمان ضد رتروویروسی مادر و نوزاد بر پایه ۴ ویژگی بالینی است.

سزارین انتخابی (Elective ceasarian) خطر انتقال HIV را نسبت به زایمان طبیعی (NVD) کمتر می‌کند.

بر روی تصاویر زیر کلیک کنید تا با اندازه بزرگتر آنها را مشاهده کنید:

               

 

 

.

.

monitoring نوزادان:

تشخیص زود هنگام آلودگی با HIV مهم است. تا قبل از سال ۱۹۹۴ تنها راههای تشخیص HIV، تستهای ELISA و Western blot بودند که بعلت اینکه IgG Antibody مادری از جفت عبور می کرد و در بدن نوزاد تا ۱۸ ماه باقی می ماند، این تستها را بی‌ارزش می‌کرد.

در حال حاضر HIV DNA PCR test و HIV Culture و P₂₄ core Antigen level و HIV RNA viral level تشخیص زود هنگام آلوگی نوزاد به HIV را میسر کرده‌اند.

HIV DNA PCR test بعنوان وسیلة Initial Screening test نوزادان متولد شده از مادرHIV+ توصیه می‌شود. حساسیت (sensitivity) این تست ۹۳/۲% و اختصاصیت آن (Specifity)  ۹۴/۹% دارد.

 HIV Culture گرانتر از PCR است و ۲ هفته طولی می‌کشد تا جواب آن حاضر گردد.

 P₂₄ Core Antigen level کمترین  Sensitivity را دارد و میزان مثبت کاذب آن بالاست.

HIV RNA viral level در اندازه‌گیری میزان پیشرفت بیماری در فرد HIV+ شناخته شده مناسب است و برای Screening نوزادان توصیه نمی شود.

HIV DNA PCR بایستی در ۴۸ ساعت اولیه پس ازتولد نوزاد متول شده از مادر آلوده به HIV انجام شود و مجدداً در ۲ یا ۱ ماهگی و سپس در ۶ تا ۴ ماهگی تکرار شود.

PCR نباید بر روی نمونه گرفته شده از بند ناف انجام شود چرا که میزان جواب مثبت کاذب فراوان است.

تأیید آلودگی به HIV بوسیلة ۲ تست ویرولوژیک مثبت بر روی نمونه‌هایی که از محلهای متفاوتی گرفته شده‌اند صورت می‌گیرد.

اگر جواب ۳ قسمت منفی باشد (هنگام تولد / یک ماهگی / ۴ ماهگی) به احتمال ۹۵% نوزادان آلوده نیست تست منفی ELISA در ۱۸ ماهگی، آلودگی نوزاد به HIV را رد می‌کند.

Monitoring میزان لنفوسیتهای CD₄⁺ بایستی جهت بررسی سطح ایمنی نوزاد انجام پذیرد و CBC جهت عوارض درمان انجام پذیرد.

(تعداد CD₄⁺ها در سنین مختلف متفاوت است اما درصد CD₄⁺ها ثابت است.)

.

.

پروفیلاکسی جهت پنوموسیستیس کارینی:

ذات الریه (پنومونی) در کودکان آلوده زیریکسال رخ می‌دهد (بدون وابستگی به میزان CD₄+ها (بر خلاف بالغین) بنابراین تمام نوزادانی متولد شده از مادران HIV+ بایستی از هفته ۶ تولد پروفیلاکسی پنوموسیستیس کارینی را تا زمانی که آلودگی به HIV ردشود، دریافت کنند، که آنتی بیوتیک انتخابی “کوتریموکسازول” است. atovaquone (meprou) , Dopsone داروهای جایگزین دیگر هستند.

در شروع درمان و بصورت ماهیانه، بایستی CBC انجام گیرد (بدلیل عوارض دارویی)

این درمان تا زمانی که ۲ تست PCR HIV DNA منفی باشد باید ادامه یابد.

در کودکان HIV+ تأیید شده، این درمان میبایستی ۱۲ ، ادامه یابد و سپس براساس Count CD₄⁺ جهت ادامه درمان تصمیم گرفته می‌شود.

 

.

.

غربالگری سل :

با گسترش HIV، مجدداً توبرکولوز شیوع یافت. (Reemergence)

زنان حامله HIV+  بایستی قبل از زایمان از نظر TB، غربال (Screen) شوند.

کودکان بایستی از افرادی که “سل فعال” دارند دور نگهداشته شوند.

“PPD Test مثبت” در کسانی که در معرض HIV بوده‌اند (یا کودکان HIV+) mm5 اندوراسیون را در نظر می‌گیرند حتی کودکانی که تست PPD منفی داشته‌اند هم بایستی “ایزو نیازید” بمدت ۳ ماه دریافت کنند.

از ۱۲ ماهگی، تمام کودکان آلوده بایستی سالانه تست PPD انجام دهند.

.

.

تغییر مراقبتهای استاندارد کودک :

 در هنگام تولد، کودکانی که Perinatal در معرض HIV بوده‌اند،  نارس (prematurity) یا کم وزن (LBW ) نیستند.

نوزادانی که در معرض HIV بوده‌اند بایستی از نظر سیفلیس، هپاتیت B و C آزمایش شوند. (اگر مادرغربال نشده است)

نوزادانی که در معرض HIV بوده‌اند بایستی بطور صحیح واکسینه شوند شامل واکسنهای دیفتری، توکسوئیدکزاز – سیاه سرفه – هموفیلوس آنفلوآنزا B – IPV – واکسن ‍‍Preumococcal seven-valent cenyugati vaccine – واکسن هپاتیت B

واکسنهایی که ویروس زنده دارند باید با احتیاط در چنین کودکانی استفاده شوند.